ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO

Hoy ha llegado a urgencias una paciente de 90 años diagnosticada de cáncer terminal. No es apta para quimioterapia y la está llevando paliativos. Cuando llegaron los resultados de la analítica se vio que tenía una hemoglobina baja, le preguntamos al médico que si le sacábamos pruebas cruzadas, nos dijo que no, que le pusiéramos una sonda nasogástrica y le hiciéramos lavados para ver si existía sangre en el estómago.  En todo momento quiso ayudarnos, era una mujer muy agradable, no se quejó cuando le pusimos la sonda o cuando la sondamos para sacarle un urocultivo. Las enfermeras empezaron a hablar del encarnizamiento terapéutico y me ha parecido un buen tema para esta entrada.

La obstinación o encarnizamiento terapéutico consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso de medios extraordinarios o de tratamientos no indicados en aquella situación clínica (nutrición parenteral, hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación claramente definida de agonía.

Las causas del encarnizamiento terapéutico pueden incluir las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación, la demanda del enfermo y de la familia o la presión para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica.

Entre sus consecuencias, podemos destacar la frustración de equipo y enfermos, y la ineficacia debida al uso inadecuado de recursos. Todos los pacientes tienen unos derechos que expongo a continuación.

DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL

Tiene derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de su muerte.

Tiene el derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea ésta.

Tiene el derecho de expresar a su manera sus sentimientos y sus emociones por lo que respecta al acercamiento de su muerte.

Tiene el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por objetivos de confort.

Tiene el derecho de no morir solo.

Tiene el derecho de ser liberado del dolor.

Tiene el derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea su pregunta.

Tiene el derecho de recibir ayuda de su familia y para su familia en la aceptación de su muerte.

Tiene el derecho a morir en paz y con dignidad.

Tiene el derecho a conservar su individualidad y de no ser juzgado por sus decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.

Tiene el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes que van a intentar comprender sus necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándole a enfrentarse con la muerte.

Tiene el derecho de que su cuerpo sea respetado después de su muerte.

Todos estos derechos del paciente paliativo se deben aplicar y conocer. En el caso de la paciente que me ha llevado a hablar sobre este tema no considero que haya encarnizamiento terapéutico como tal pero tampoco me sentí muy cómoda al ponerle la sonda. Todavía le queda tiempo por vivir, lleva una calidad de vida buena viviendo con su hijo y por eso no considero que se actuara mal, pero al ser una mujer tan mayor me llevó a pensar en muchos otros pacientes que he conocido a lo largo de mis prácticas.

Conocí a otra paciente con un cáncer de colon terminal a la que le pusieron una sonda nasogástrica conectada a nutrición enteral, así como un sondaje vesical. La familia quería que se intentara cualquier cosa para salvarla y los médicos actuaron, según mi opinión, a favor de la familia en vez de la paciente. La mujer decía que le dolía, que le molestaba la sonda, que no quería nada más, que ella sabía que se iba a morir y estaba tranquila pero que no quería que su familia sufriera y por eso aguantaba. Al final la paciente habló con su hija y le explicó lo que quería, le retiramos la sonda nasogástrica y tras dos días murió.

Las enfermeras, al pasar más tiempo con los pacientes y las familias, creo que tenemos una visión más humana de nuestro trabajo que los médicos. Nosotras tenemos un papel muy importante y no debemos quedarnos calladas si detectamos algún caso. Este tema es complicado de tratar ya que en él influye mucho las opiniones y las creencias de cada uno pero no se debe olvidar nunca que tratamos con personas que sufren.

Bátiz J, Loncan P. PROBLEMAS AL FINAL DE LA VIDA. SECPAL. Disponible en: http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=7

OXIGENOTERAPIA; VENTILACIÓN NO INVASIVA, VENTILACIÓN MECÁNICA

Hoy en el hospital hemos tenido una sesión sobre la ventilación mecánica. Me ha parecido muy interesante y completa y por eso mi entrada de hoy está dedicada a ello, a modo de un pequeño resumen/esquema.

Oxigenoterapia: Administración de oxígeno a concentraciones mayores de las que se encuentra en el aire ambiente. Hay mecanismos de administración de alto y bajo flujo, cuya principal diferencia se encuentra en que en los de bajo flujo no conocer la concentración real de oxígeno que le está llegando al paciente.

Bajo flujo à Gafas nasales, mascarilla simple, mascarilla de aerosoles, mascarilla con reservorio, ambú, tubo en T.

Alto flujo à Tienen el denominado sistema venturi. Los dispositivos son: Mascarilla (ventimax), ambú conectado a tubo orotraqueal, tubo en T con sistema venturi, alto flujo verdadero (dragger).

Ventilación mecánica no invasiva: Al paciente le administras oxígeno y además controlas la PEEP (presión positiva al final de la inspiración).  Conocido como CPAP hay muchos dispositivos distintos. Es importante el higiene bucal y en caso de que el paciente vaya a tenerlo puesto durante largos periodos es importante proteger el puente nasal y el arco cigomático para prevenir las UPPs.

Ventilación mecánica: No se puede hablar de ventilación mecánica sin conocer algunos conceptos:

-          Vc (volumen corriente): Cantidad de aire que se le administra al paciente.

-          PEEP: presión positiva al final de la inspiración.

-          FiO2: concentración rea de oxígeno que le llega al paciente.

-          Presión de soporte: Sirve de ayuda al paciente en la inspiración. Sólo se controla en la ventilación asistida o espontánea. A mayor presión de soporte más ayudas al paciente.

-          Fr (frecuencia respiratoria): número de respiraciones por minuto.

-          Presión de inspiración máxima: Es la presión máxima que el paciente llega a tener en la inspiración.

-     Relación I/E o tiempo inspiratorio (Ti): Es la relación entre los segundos que dura la inspiración y la espiración.

-          Trigger: Se pone un Trigger de entre 3 y 5 litros de aire. Si el paciente es capaz de movilizar los litros de aire que has prefijado por sí solo el respirador le deja hacer una respiración espontánea. A menos Trigger mas respiraciones espontáneas.

-          Complianza: capaz de distensión del pulmón.

-          Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el volumen

-      Presión pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiración, relacionada con la resistencia del sistema al flujo aéreo en las vías anatómicas y artificiales y con la elasticidad del pulmón y la caja torácica.

-        Presión media: es el promedio de todos los valores de presión que distienden los pulmones y el tórax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen torácico medio.

-     Presión meseta, plateau o estática: es el valor obtenido al final de la inspiración haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo aéreo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar.

Modalidades de ventilación mecánica:

	VOLUMEN	PRESIÓN
CONTROLADA	Denominada IPPV ó CMV. Todo lo hace el respirador. Controlas FiO2, Fr, Vc, Ti, PEEP, Flujo Hay que vigilar las presiones y fijar las alarmas	BIPAP (presión postiva bifásica en la vía aérea). El respirador lo hace todo y tú fijas las presiones y tiees que vigilar los volúmenes.
ASISTIDA	SIMV Controlar lo mismo que en la ventilación controlada pero le añades los parámetros Trigger y Presión de soporte por lo que el paciente es capaz de hacer respiraciones espontánea siempre que llegue a los límites prefijados. Tienes que prestar especial atención a las presiones, Fr y Vc d las respiraciones espontáneas.	BIPAP asistida. Controlas lo mismo que en la BIPAP pero dejas que el paciente haga respiraciones espontáneas si puede. Fijar presión de soporte. Debes vigilar volumen y frecuencia respiratoria de las respiraciones espontáneas.
ESPONTÁNEA	Controlas FiO2, PEEP y P.Sop. Debes vigilar todos los parámetros. (Si existen pausas de apnea y duran más que los sgeundos prefijados el respirador es capaz de volver a una ventilación mecánica controlada.)

Fuente: Sesión infromativa en el hospital universitario fundación de Alcorcón. Ponente:  Nuria Torremocha.

CONCEPTOS BÁSICOS

A lo largo de mis prácticas y, no solo este año si no también los anteriores he visto a muchas enfermeras realizar algunas técnicas de forma incorrecta. Poner vías sin guantes, pinchar sin dejar actuar el antiséptico, incluso pinchar port-a-cath sin utilizar técnica estéril.

Hoy, una de las enfermeras ha ido a sacar una gasometría, sin guantes y sin llevarse gasas empapadas con antiséptico. Me he sorprendido bastante al ver aquello, por  lo que me ha parecido interesante repasar algunos conceptos tan importantes en nuestra profesión.

La infección hospitalaria sigue siendo hoy día un problema de salud pública de primer orden en todos los hospitales del mundo. Es necesario introducir en los hospitales un control de la infección hospitalaria como indicador de la calidad de la atención, así como el riesgo que puede representar para el paciente. Una de las enfermeras de urgencias nos comentó hace pocos días que hay muchas infecciones hospitalarias y que nosotras debemos prevenirlas desde que un paciente entra por la puerta.

Las técnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la prevención de la infección hospitalaria.

Pero antes de definir asepsia, antisepsia y desinfección es necesario conocer el concepto de infección para poder entender mejor estos conceptos.

Infección: es la invasión del organismo por microorganismos patógenos que se reproducen y multiplican, causando un estado morboso por lesión celular local, secreción de una toxina o al provocar una reacción antígeno- anticuerpo en el huésped.

ASEPSIA: Ausencia de microorganismos patógenos. Estado libre de gérmenes. La asepsia se obtiene mediante el conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio determinado.

ASEPSIA MÉDICA: Lograr que un lugar u objeto quede libre de suciedad y gérmenes capaces de producir enfermedad. Se logra a través de la limpieza, higiene, sanitización y desinfección. Debe cautelarse limpiar siempre de lo más limpio a lo más sucio, así como también mantener las áreas limpias y transformar las áreas contaminadas en limpias lo más pronto posible.

ASEPSIA QUIRÚRGICA: Lograr que un lugar, objeto o material quede libre de gérmenes patógenos, saprófitos y sus esporas, vale decir, estéril. Un área, objeto o material estéril se obtienen a través de la aplicación del sistema de esterilización adecuado y del correcto almacenamiento y manejo.

En caso de que el material no pueda ser sometido a esterilización, se aplica la Desinfección de Alto Nivel (DAN).

ANTISEPSIA: Proceso de destrucción de los microorganismos patógenos de los tejidos vivos. Para ello se utilizan los Antisépticos.

ANTISÉPTICO: Sustancia germicida o agente químico que se utiliza para la destrucción de gérmenes patógenos en tejidos vivos. Ejemplo: Clorhexidina.

DESINFECCIÓN: Proceso de destrucción de microorganismos patógenos, pero no de esporas ni gérmenes resistentes, de superficies inanimadas y materiales. La Desinfección puede ser de Bajo Nivel, Nivel Intermedio y Alto Nivel.

DESINFECTANTE: Agente químico utilizado en la destrucción de microorganismos de superficies y objetos inanimados.

DESINFECCIÓN de BAJO NIVEL: Es aquella que elimina bacterias patógenas en su forma vegetativa y algunos hongos, pero no destruye esporas ni formas vegetativas de todas las bacterias. No elimina el Mycobacterium Tuberculosis ni los virus de tamaño pequeño.

DESINFECCIÓN DE NIVEL MEDIO: Elimina las formas vegetativas de bacterias, hongos y virus pero no todos los virus de tamaño pequeño. Puede eliminar el Mycobacterium Tuberculosis y algunos desinfectantes de nivel medio pueden destruir todas las formas vegetativas de los microorganismos excepto las esporas.

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN): Elimina todos los microorganismos incluyendo los virus más resistentes y el Mycobacterium Tuberculosis. La desinfección de alto nivel puede ser esterilizante porque destruye esporas. Se utiliza para equipos en inmersión.

LIMPIEZA: Es la eliminación por acción mecánica, con o sin uso de detergentes, de la materia orgánica y suciedad de superficies, objetos o ambiente. No destruye microorganismos

DESCONTAMINACIÓN: Disminución de la carga microbiana y de toda materia extraña de la superficie de objetos inanimados, mediante el uso de productos químicos. La descontaminación al disminuir la carga microbiana deja el material y equipos seguros para su manipulación contribuyendo a la seguridad del personal.

BACTERICIDA: Agente que destruye a las bacterias

BACTERIOSTATICO: Agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin llegar a destruirlas.

ESPORICIDA: Agente que destruye a las esporas.

FUNGUICIDA: Agente que destruye a los hongos.

MEDIO SÉPTICO: es aquel en que existen microorganismos patógenos

MEDIO ASÉPTICO: es aquel que está libre de microorganismos patógenos y no patógenos.

Para que un medio séptico se transforme en aséptico se requiere de desinfección.

ESTERILIZACIÓN: Proceso de destrucción y eliminación completa de toda forma de microorganismos, tanto patógenos como no patógenos, incluyendo esporas, de objetos inanimados.

AREA ESTERIL: Lugar, material o equipo (instrumental, ropa etc) libre de todo tipo de gérmenes y sus esporas.

AREA CONTAMINADA: Lugar, material o equipo con suciedad visible o microscópica capaz de transmitir infección o enfermedad.

AREA LIMPIA: Lugar descontaminado y limpio destinado a la preparación de medicamentos, a la preparación de material para procedimientos y al almacenamiento de material limpio y estéril. Es el área donde se concentra todo lo que va al paciente.

AREA SUCIA: Lugar destinado al almacenamiento transitorio de material usado, limpieza y descontaminación de material y equipos. Es el área donde se concentra todo lo que sale del paciente.

DELIMITACION DE AREAS: Se debe delimitar área limpia y área sucia en cualquier procedimiento o equipo en que se realice atención a un paciente, además de la clínica de enfermería.

Son conceptos que nunca deberíamos de olvidar, uso de guantes, limpieza y desinfección, lavado de manos,… son cosas que tenemos que hacer muchas veces a los largo del día y puede que debido a la rutina o al tiempo trabajado se nos olvide la importancia de hacerlo. Son simples gestos que protegen tanto a los demás como a nosotros mismos.

INTIMIDAD Y COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE

El respeto a la intimidad de los pacientes es una de las bases de nuestra carrera.

La intimidad, en principio, si la persona no lo quiere, es inaccesible a un tercero. Sin embargo en la relación sanitaria este dominio sobre la intimidad acostumbra a perderse, dado que las enfermeras, con el fin de poder cuidar de la persona, necesitamos que ésta muestre (intimidad física) o revele (intimidad psicológica) aspectos de su vida íntima, y necesitamos también registrar en la historia clínica un conjunto de datos sensibles (confidencialidad). Dentro de este contexto la persona espera que no será violentada ni en la esfera física ni psíquica, y confía en que las nosotras, las enfermeras, sabremos gestionar con acierto esta dimensión tan importante de la relación sanitaria. Hay que tener presente que toda persona, independientemente de su estado de salud, merece que se le respete su intimidad, respeto que se tiene que mantener incluso después de su muerte.

En urgencias la intimidad es igual de importante. En urgencias, se tiende a realizar el trabajo de forma más rápida, hay mucho personal trabajando y mucho movimiento. Desde que he comenzado mi rotatorio he visto cómo mientras haces un electro entran auxiliares, médicos otras compañeras a la sala,… Los médicos hablan con los pacientes delante de otros pacientes, se valora a dos pacientes a la vez separados únicamente pro una cortinita. En las consultas muchas veces no se cierra la puerta mientras se entrevista al paciente,… Son cosas útiles que puede que a nosotros nos agilice el trabajo pero que poniéndome en el lugar del paciente no las veo correctas.

No sólo he visto este comportamiento del personal sanitario en urgencias. Se tiende a dar información a las personas a la ligera, muchas veces en un ambiente que no es el adecuado o rodeados de personas extrañas a las que no les interesa para nada lo que te esté pasando a ti.

Personalmente yo intento no hacer eso. Si tengo que ir a una habitación y veo que el médico está valorando al paciente pues no abro la puerta de par en par, si puedo esperar, espero y ya haré o que tenga que hacer a los 5min cuando salga él.

Creo que esto también es mejor para los pacientes porque  muchas veces se saturan de información y más si le haces demasiadas cosas a la vez. Por ejemplo si el médico le está explicando a una paciente lo que le ocurre y tú tienes que sacarle una analítica a esa persona creo que es mejor esperar y que la paciente se entere de lo que le están contando sin distracciones externas.

Con esta pequeña reflexión intentaré seguir mejorando en estos aspectos que considero tan importantes en nuestra práctica diaria como las técnicas propias de la enfermería.

CIRCUITO A – BOXES

Mi primera semana estuve compaginando triage y circuito A. Ahora me tocan dos semanas rotando por Boxes.

En el circuito A la dinámica de trabajo era la siguiente:

Los pacientes esperaban en la sala de espera a que les llamara el médico y les atendiera en consulta. Tras verles nos indicaban que teníamos que hacer: electros, analíticas, tratamientos,…

La enfermera de triage, si veía que algún paciente iba a necesitar un electro, nos lo dejaba escrito y lo teníamos hecho antes de que pasara con el médico para que todo fuera más rápido.

Si eran necesario pruebas diagnósticas como radiografías o resonancias la enfermera o la auxiliar llamaban al celador para que se los llevase a la realización de las mismas.

En Boxes hay más personal. Tres enfermeras y tres auxiliares. La enfermera denominada Box3 es la encargada de acudir en caso de que hubiera algún crítico.

Los pacientes van llegando acompañados de los celadores y los vamos distribuyendo tanto en los sillones de la sala de espera, en la sala de tratamientos o en los diferentes boxes. Se sigue una dinámica parecida al circuito A. Los pacientes son valorados por el médico y ellos nos comunican el tratamiento de cada paciente. También aquí muchas veces nos adelantamos al trabajo del médico y sacamos analítica antes de que les vean o hacemos electros.

La diferencia principal entre un circuito y otro es el tipo de paciente. En el circuito A son pacientes más mayores, con más patologías de base, personas que no pueden esperar sentadas y necesitan una cama, pacientes que necesitan ser más vigilados o que necesitan una observación más directa de su evolución.

Hoy llegó un paciente con un cuadro de dolor torácico, le pasamos a la sala de exploración y otra compañera y yo le hicimos un electro. En cuanto vimos el electro nos miramos y, mientras ella le quitaba los cables al paciente yo fui rápidamente a enseñarle el registro a un médico. En cuanto lo vio nos dijo que lo lleváramos al cuarto de críticos. Al paciente le estaba dando un infarto. Tras unos minutos en el cuarto de críticos, con las tensiones más bajas el paciente fue derivado a la UCI.

Cuando vimos el electro sabíamos que no estaba bien, se observaba elevación de ST en varias derivaciones. Nos sentimos muy bien por haber sabido reaccionar, por habernos dado cuenta y avisar enseguida. Por estas cosas me gusta lo que hago y me siento orgullosa de estudiar enfermería y poder ayudar a las personas.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

Justo antes de que acabara nuestro turno en el hospital sonó la alarma de críticos, entró una paciente de 85 años, inconsciente y traída al hospital en el coche de un familiar.

El primer paso del médico fue valorar a la paciente, comprobar que no respiraba y que no respondía frente a estímulos. Al ver que estaba en parada cardiorespiratoria comenzó enseguida las compresiones torácicas. Las enfermeras se encargaban de monitorizar, canalizar vías, extraer analíticas y cargar medicación, mientras que las auxiliares cortaban la ropa para que los demás profesionales pudieran hacer mejor su trabajo.

Al mismo tiempo otro de los médicos se encarga por medio de un guedel y un ambú de ventilar al paciente. 30 compresiones 2 ventilaciones a un ritmo de 100 compresiones minuto.

Se colocó el desfibrilador en la paciente para analizar el ritmo pero no era desfibrilable por lo que se continuó con el masaje cardiaco. El médico enseguida quiso saber información sobre la señora, antecedentes, patologías previas,… unos datos que, a priori, no parecen relevantes viendo la gravedad de la situación pero que son tremendamente importantes. ¿Y si fuera una paciente terminal? Siempre que estés atendiendo a una persona es crucial tener información sobre ella, sea lo que sea que estés haciendo.

Al bajar los intensivistas relevaron a médico que estaba realizando las compresiones e intubaron a la paciente, tras administrarle tres dosis de 1mg de adrenalina separadas 5 minutos una de otras y ver que no surgía nada efecto se decidió parar con la reanimación. No se sabía cuánto tiempo llevaba en parada antes de llegar al hospital y ya habían pasado unos 15 minutos desde que se comenzó la reanimación, la paciente seguía en asistolia por lo que no se pudo hacer nada más por salvar su vida.

El médico que había comenzado a tratar a la paciente desde que llegó a la puerta de urgencias nos reunió a todas en su despacho para analizar la situación, preguntar dudas,… Nos dio un cursillo rápido de RCP con los puntos clave para llevar a cabo una reanimación eficaz y de calidad.

Lo primero que hay que hacer si te encuentras a una persona inconsciente en la calle es ver si responde, hablarle, sacudirle con delicadeza y comprobar si respira. En el caso de que así fuera se la colocaría en posición lateral de seguridad. Todo ello asegurando la escena previamente, si el lugar no es seguro deberemos trasladar a la persona a un lugar que si lo sea.

Si la persona no respira se abre la vía aérea con la maniobra frente-mentón y se observa si hay algún cuerpo extraño obstruyendo la entrada de aire. En caso negativo se pediría ayuda y se comenzaría con las compresiones torácicas. Las compresiones se realizan colocando el talón de una mano en el centro del tórax de la paciente y la otra mano encima entrelazando los dedos,  continuación, se deja caer nuestro peso sobre el paciente con los brazos extendidos, comprimiendo a un ritmo de 100 compresiones por minuto con una profundidad de unos 4-5 centímetros.
 (maniobra frente-mentón)

(compresiones torácicas)

El tiempo es muy importante cuando se trata de una persona inconsciente  que no está respirando. La lesión cerebral permanente comienza después de tan solo 4 minutos sin oxígeno y la muerte puede ocurrir entre 4 y 6 minutos más tarde. Cuando una persona inicia RCP antes de que llegue la ayuda de emergencia, la víctima tiene una posibilidad mucho mayor de sobrevivir.

Cada 4-5 ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones nos tendrían que relevar ya que el masaje pierde eficacia debido al agotamiento del reanimador. Lo importante (en los pacientes adultos) son las compresiones que no se deberán interrumpir bajo ninguna circunstancia ya que es lo único que ha sido demostrado que es verdaderamente eficaz (junto con la desfibrilación precoz)

Muchas de nosotras no preguntábamos  por qué han parado la reanimación ya que habíamos observado todas que la mujer había dado alguna bocanada de aire como si respirase. El médico nos ha explicado que eso se llama gasping o bocanada agónica y que se trata de una respiración NO eficaz, que es un reflejo del tronco del encéfalo y que es un signo claro de  parada cardiaca.

También una de las dudas que se planteo es que tras dejar la reanimación en el monitor se veían periodos de ritmo. La mujer se encontraba en asistolia y de repente se veía ritmo. Nos explicó que eso puede ser por efecto de la adrenalina que todavía está en el sistema o bien porque el corazón manda impulsos pero no se consigue una contracción eficaz por lo que la paciente sigue en asistolia y sin pulso.

En la vuelta a casa todas íbamos hablando de lo que había sucedido, todas le dábamos vueltas a lo que había pasado y lo comentamos durante la tarde. No fue una forma muy buena de acabar el turno pero aprendimos mucho. La muerte de una persona siempre te deja un mal sabor de boca, ya que, se supone que estudias para cuidarles e intentar salvarles la vida. Por otro lado nos tenemos que enfrentar a la muerte día a día y, como enfermeras, también estudiamos para acompañar a  las personas en su muerte (por ejemplo en pacientes oncológicos terminales). Hay que aprender a llevarlo lo mejor posible ya que nuestra trayectoria como enfermeras no ha hecho nada más que empezar u nos enfrentaremos a la muerte en muchas más ocasiones.

ANAFILAXIA

Hoy llegó a la urgencia un paciente que presentaba anafilaxia por lo que he creído oportuno repasar qúe es, cómo se tratan los cuadros graves,.. A continuación dejo un resumen.

El término anafilaxia, se introdujo en 1903 por Richet y Portier. Se refiere a la más catastrófica de las reacciones alérgicas de hipersensibilidad generalizada de tipo inmediato. La anafilaxia tras la exposición a un desencadenante puede presentar distintos niveles de gravedad, desde leve a severa. Puede ser gradual o fulminante y puede involucrar a múltiples sistemas orgánicos o causar un shock aislado o sibilancias. Se presenta sin pródromos en personas sanas y requiere un diagnóstico clínico precoz basado en el reconocimiento del cuadro clínico, sin pruebas inmediatas de confirmación.

No hay acuerdo internacional sobre la clasificación, el diagnóstico ni la graduación de la severidad de la anafilaxia. Las pautas recientes del Working Group of the Resuscitation Council (Reino Unido) utilizan la amplia definición del Comité de Nomenclatura de la  European Academy of Allergology and Clinical Immunology: “La anafilaxia es una reacción severa de hipersensibilidad generalizada o sistémica, potencialmente mortal, caracterizada por el rápido desarrollo de problemas posiblemente letales de la vías respiratorias, la respiración o de la circulación, generalmente acompañada de alteraciones de la piel y la mucosa”

Previamente, el “The National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID)” y la red nacional “Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN)” de los EE.UU., tras reuniones internacionales en los años 2004 y 2005, habían recomendado una definición amplia y breve: “La anafilaxia es una reacción alérgica grave de rápido inicio que puede provocar la muerte”

Su posterior definición completa, que tuvo como objetivo englobar a más del 95% de los casos clínicos dentro de tres criterios diagnósticos, era más compleja 

Se definieron 3 grados de severidad: 

MANEJO DE LA ANAFILAXIA

La herramienta más importante, y en algunos casos el único método diagnóstico del que podremos disponer es la HISTORIA CLÍNICA, por la cual ésta ha de ser detallada y dirigida a la búsqueda de posibles factores relacionados con la aparición del cuadro.

Pruebas complementarias (en situaciones severas) Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Gasometría arterial basal, Electrocardiograma, radiografía de tórax,…

Puede debutar como síncope o muerte súbita.

CUADROS AGUDOS SEVEROS (Edema de glotis y/o urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso)

-          -Asegurar la vía aérea. Vigilar TA y FC

-          - Adrenalina 1/1.000 0.3-0.5 ml sc o im. Puede repetirse cada 15-20 min 2 ó 3 veces.

-          - AntiH1 iv, p.e Polaramine® 5-10 mg i.v.

-          - Corticoide iv, p.e. Hidrocortisona (Actocortina®) 200-400 mg i.v.

SHOCK ANAFILÁCTICO

A. MEDIDAS GENERALES

-    - Comprobar permeabilidad de la vía aérea. O2 en mascarilla de tipo Venturi. Intubación orotraqueal o traqueostomía según gravedad (edema glótico, shock).

-        -  Comprobar el nivel de conciencia.

-          -Control de constantes vitales (TA, FC, FR). Monitorización si cuadro severo.

-          - Posición de Trendelemburg si hipotensión y el paciente lo tolera.

-         -En caso de anafilaxia por inyección del antígeno (p.e. picadura de abeja o avispa) hacer torniquete proximal al lugar de inyección y aflojar cada 10 minutos.

-         -Canalización de una vía venosa periférica.

-        - Sondaje vesical y control de diuresis.

-         -Si se presenta parada cardíaca, iniciar maniobras de resucitación.

-         -Observación 12-24 h dada la posibilidad de recurrencia del cuadro

B. TTO. FARMACOLÓGICO

ADRENALINA al 1/1000, 0.3-0.5 ml sc,im o iv, pudiéndose repetir cada 15-20 minutos hasta 3 dosis (en picaduras de insectos se puede administrar una dosis sc adicional en lugar de inoculación) Parece que la administración más adecuada es la im; y mejor en cara anterior del muslo (vasto lateral del cuádriceps) que en región deltoidea, por mayor absorción en menor tiempo.

-          CI absolutas: no tiene, dado que estamos ante una urgencia vital

-           CI relativas: HTA importante, hipertiroidismo mal controlado y cardiopatía isquémica.

ANTIHISTAMÍNICOS: Polaramine®5-10 mg (1-2 amp) im o iv lento

CORTICOIDES: a pesar de su inicio de acción lenta (3-4h) están indicados ya que previenen la fase tardía. De elección:

-          Hidrocortisona (Actocortina®), es el más rápido: a dosis de 7-10 mg/kg (4-6 amp de 100 mg en 100 ml de SG a pasar en 10 minutos)

-          Metilprednisolona (Urbasón®) 80-120 mg iv

BRONCODILATADORES:

-          B2 AGONISTAS: de elección si no hay respuesta a la adrenalina; Salbutamol: nebulizado 0.5-1cc en 5cc SSF (puede repetirse cada 4 horas); o bien 0.25-0.5cc sc cada 30 minutos

EXPANSORES DE VOLUMEN

-          Cristaloides (SSF o Ringer): pasar 1-2 litros de manera rápida (100ml/min, máximo 3L)

-          Coloides ( poligenina o hidroxietilalmidón): pasar 500ml de manera rápida y continuar con perfusión lenta

VASOPRESORES (dopamina, dobutamina, noradrenalina): Si cuadro de hipotensión severa y falta de respuesta a medidas anteriores

PACIENTES B-BLOQUEADOS. Presentan una respuesta menor a la adrenalina. Glucagón (inotrópico y cronotrópico positivo): 1-5 mg en bolo lento iv y continuar con perfusión de 1mg en 1L de SG 5% a 10 ml/min

BIBLIOGRAFÍA:

V.González. Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento de URTICARIA, ANGIOEDEMA y ANAFILAXIA
 disponible en: http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/anafilaxia.htm

Anthony ft Browm. Manejo actual de la anafilaxia. Emergencias. 2009; 21: 213-223