Mi andadura en urgencias

ANAFILAXIA

Hoy llegó a la urgencia un paciente que presentaba anafilaxia por lo que he creído oportuno repasar qúe es, cómo se tratan los cuadros graves,.. A continuación dejo un resumen.

El término anafilaxia, se introdujo en 1903 por Richet y Portier. Se refiere a la más catastrófica de las reacciones alérgicas de hipersensibilidad generalizada de tipo inmediato. La anafilaxia tras la exposición a un desencadenante puede presentar distintos niveles de gravedad, desde leve a severa. Puede ser gradual o fulminante y puede involucrar a múltiples sistemas orgánicos o causar un shock aislado o sibilancias. Se presenta sin pródromos en personas sanas y requiere un diagnóstico clínico precoz basado en el reconocimiento del cuadro clínico, sin pruebas inmediatas de confirmación.

No hay acuerdo internacional sobre la clasificación, el diagnóstico ni la graduación de la severidad de la anafilaxia. Las pautas recientes del Working Group of the Resuscitation Council (Reino Unido) utilizan la amplia definición del Comité de Nomenclatura de la  European Academy of Allergology and Clinical Immunology: “La anafilaxia es una reacción severa de hipersensibilidad generalizada o sistémica, potencialmente mortal, caracterizada por el rápido desarrollo de problemas posiblemente letales de la vías respiratorias, la respiración o de la circulación, generalmente acompañada de alteraciones de la piel y la mucosa”

Previamente, el “The National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID)” y la red nacional “Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN)” de los EE.UU., tras reuniones internacionales en los años 2004 y 2005, habían recomendado una definición amplia y breve: “La anafilaxia es una reacción alérgica grave de rápido inicio que puede provocar la muerte”

Su posterior definición completa, que tuvo como objetivo englobar a más del 95% de los casos clínicos dentro de tres criterios diagnósticos, era más compleja 

Se definieron 3 grados de severidad: 

MANEJO DE LA ANAFILAXIA

La herramienta más importante, y en algunos casos el único método diagnóstico del que podremos disponer es la HISTORIA CLÍNICA, por la cual ésta ha de ser detallada y dirigida a la búsqueda de posibles factores relacionados con la aparición del cuadro.

Pruebas complementarias (en situaciones severas) Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Gasometría arterial basal, Electrocardiograma, radiografía de tórax,…

Puede debutar como síncope o muerte súbita.

CUADROS AGUDOS SEVEROS (Edema de glotis y/o urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso)

-          -Asegurar la vía aérea. Vigilar TA y FC

-          - Adrenalina 1/1.000 0.3-0.5 ml sc o im. Puede repetirse cada 15-20 min 2 ó 3 veces.

-          - AntiH1 iv, p.e Polaramine® 5-10 mg i.v.

-          - Corticoide iv, p.e. Hidrocortisona (Actocortina®) 200-400 mg i.v.

SHOCK ANAFILÁCTICO

A. MEDIDAS GENERALES

-    - Comprobar permeabilidad de la vía aérea. O2 en mascarilla de tipo Venturi. Intubación orotraqueal o traqueostomía según gravedad (edema glótico, shock).

-        -  Comprobar el nivel de conciencia.

-          -Control de constantes vitales (TA, FC, FR). Monitorización si cuadro severo.

-          - Posición de Trendelemburg si hipotensión y el paciente lo tolera.

-         -En caso de anafilaxia por inyección del antígeno (p.e. picadura de abeja o avispa) hacer torniquete proximal al lugar de inyección y aflojar cada 10 minutos.

-         -Canalización de una vía venosa periférica.

-        - Sondaje vesical y control de diuresis.

-         -Si se presenta parada cardíaca, iniciar maniobras de resucitación.

-         -Observación 12-24 h dada la posibilidad de recurrencia del cuadro

B. TTO. FARMACOLÓGICO

ADRENALINA al 1/1000, 0.3-0.5 ml sc,im o iv, pudiéndose repetir cada 15-20 minutos hasta 3 dosis (en picaduras de insectos se puede administrar una dosis sc adicional en lugar de inoculación) Parece que la administración más adecuada es la im; y mejor en cara anterior del muslo (vasto lateral del cuádriceps) que en región deltoidea, por mayor absorción en menor tiempo.

-          CI absolutas: no tiene, dado que estamos ante una urgencia vital

-           CI relativas: HTA importante, hipertiroidismo mal controlado y cardiopatía isquémica.

ANTIHISTAMÍNICOS: Polaramine®5-10 mg (1-2 amp) im o iv lento

CORTICOIDES: a pesar de su inicio de acción lenta (3-4h) están indicados ya que previenen la fase tardía. De elección:

-          Hidrocortisona (Actocortina®), es el más rápido: a dosis de 7-10 mg/kg (4-6 amp de 100 mg en 100 ml de SG a pasar en 10 minutos)

-          Metilprednisolona (Urbasón®) 80-120 mg iv

BRONCODILATADORES:

-          B2 AGONISTAS: de elección si no hay respuesta a la adrenalina; Salbutamol: nebulizado 0.5-1cc en 5cc SSF (puede repetirse cada 4 horas); o bien 0.25-0.5cc sc cada 30 minutos

EXPANSORES DE VOLUMEN

-          Cristaloides (SSF o Ringer): pasar 1-2 litros de manera rápida (100ml/min, máximo 3L)

-          Coloides ( poligenina o hidroxietilalmidón): pasar 500ml de manera rápida y continuar con perfusión lenta

VASOPRESORES (dopamina, dobutamina, noradrenalina): Si cuadro de hipotensión severa y falta de respuesta a medidas anteriores

PACIENTES B-BLOQUEADOS. Presentan una respuesta menor a la adrenalina. Glucagón (inotrópico y cronotrópico positivo): 1-5 mg en bolo lento iv y continuar con perfusión de 1mg en 1L de SG 5% a 10 ml/min

BIBLIOGRAFÍA:

V.González. Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento de URTICARIA, ANGIOEDEMA y ANAFILAXIA
 disponible en: http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/anafilaxia.htm

Anthony ft Browm. Manejo actual de la anafilaxia. Emergencias. 2009; 21: 213-223