CONVULSIONES EN PEDIATRÍA
Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces los niños llegan a la consulta en la fase poscrítica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo.
Un día de esta semana llegó a la urgencia un niño acompañado por su profesora de la guardería, había tenido una crisis convulsiva y ya llegó en la fase post-crítica. Cuando estuve en la planta de pediatría casi no llegaban niños con crisis convulsivas, ya que la mayoría llegaba a la urgencia, se quedaban en observación unas horas y se iban a casa, por lo que me parece una buena forma de acabar la semana de mi rotatorio en pediatría repasando las convulsiones. Así también, sabre de qué manera actuar si algún día presencio alguna.
CONCEPTO
Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término epilepsia.
Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos los niños han tenido algún episodio.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN
1) Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva
En este sentido es importante preguntar sobre las características de la crisis: ¿dónde se encontraba el
niño en el momento de la convulsión?, ¿qué estaba haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento esencadenante?, ¿existió pérdida de conciencia, cuánto duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimientos?, ¿hubo desviación de la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivación, incontinencia de esfínteres?.
Existe una serie de cuadros clínicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los más importantes son: síncope vasovagal, síncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación, vértigo paroxístico benigno, crisis histéricas, narcolepsia-cataplejía, trastornos del sueño, ataques de pánico, igraña, tics, disquinesias paroxísticas, distoní- as, mioclonías fisiológicas.
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas características específicas que los definen, en general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extracción de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecánicas como sujetar un miembro o cambiando de posición al niño.
2) Tratamiento de la crisis convulsiva
Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es común a todas las convulsiones (exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de elección es el fenobarbital en vez del diazepam).
Consideraciones generales
– La mayoría de los niños que tienen una convulsión llegan a la consulta en la fase poscrítica ya que lo habitual es que las convulsiones infantiles cedan espontáneamente. Así pues, cuando un niño se presenta con actividad convulsiva hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable.
– Cuanto más prolongada sea la crisis más difícil será su reversibilidad y peor su pronóstico.
Se define como status epiléptico aquellas crisis que se prolongan durante más de 30 minutos, o cuando las crisis se repiten durante este periodo de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia.
Por tanto, una convulsión es una urgencia neurológica que hay que intentar que ceda lo antes posible.
– El éxito del tratamiento no dependerá, en general, de la elección de uno u otro medicamento antiepiléptico, sino en el hecho de seguir protocolos de actuación sistematizados. Los errores más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar adecuadamente, administrar dosis insuficientes de antiepilépticos y no dar tiempo a que la medicación alcance niveles terapéuticos.
3) Anamnesis
Mientras se trata la convulsión, otra persona deberá realizar una historia clínica rápida de urgencias a los familiares para intentar conocer la naturaleza de la crisis. Los aspectos más importantes sobre los que
debe incidirse son:
– ¿Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infección del sistema nervioso central o de una causa metabólica y sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas de onvulsiones febriles.
Sin embargo, en aquellos niños que tienen fiebre y no cumplen las características de convulsión febril, es fundamental descartar la posibilidad de infección del sistema nervioso central (meningitis, absceso cerebral).
– ¿Es la primera convulsión o ya ha tenido más crisis?. En los niños que han tenido más crisis,es importante conocer si han sido diagnosticados de alguna enfermedad neurológica, si tienen retraso psicomotor, qué tipo de medicación están tomando y el grado de control de sus crisis. La causa más frecuente de convulsión en los niños que han tenido más crisis afebriles y que están con medicación anticonvulsiva es la existencia de niveles infra-terapéuticos de medicación.
– ¿Ha podido existir algún factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre?. En los niños afebriles, sobre todo si es la primera convulsión, es fundamental conocer si existe algún factor asociado o precipitante. En muchas ocasiones las crisis no podrán controlarse totalmente hasta que no es tratada la causa desencadenante. En los neonatos y en los lactantes es importante investigar la existencia de patología pre y perinatal (prematuridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia) o de cuadros que puedan producir alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia). En todos los niños se
valorarán los antecedentes de traumatismos previos, la existencia de hipertensión intracraneal o focalidad neurológica (cefalea progresiva, vómitos, alteraciones oculares, déficits neurológicos), así como la posible ingestión de tóxicos accidental (niños pequeños) o voluntaria (adolescentes).
4) Examen físico
a) Valoración del estado general.
Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias) e hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial, alteración del patrón respiratorio, vómitos).
Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploración general.
En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada por aparatos buscando signos de infección focal (otitis), deshidratación, lesiones en la piel (manchas de “café con leche” en la neurofibromatosis, adenomas sebáceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se explorará el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensión intracraneal) y se medirá el perímetro cefálico (microcefalia en las infecciones congénitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural).
Debe ser minuciosa con especial atención a los signos de infección intracraneal (meningismo, alteración del sensorio) o de focalidad neurológica. Es importante realizar repetidamente el examen neurológico, sobre todo cuando la recuperación del sensorio es lenta o existen déficits neurológicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.
5) Pruebas complementarias
No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que han tenido una
convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas.
Estudio metabólico, punción lumbar, Tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM), electroencefalograma,...
bibliografía: Molina Caballero JC, de la Torre Espí M.Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. CONVULSIONES. Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
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