ADIÓS A LAS URGENCIAS

Ya se acabó mi rotatorio en las urgencias del Hospital universitario fundación del Alcorcón. En estos días he podido aprender muchas cosas diferentes y de personas diferentes.

En la práctica diaria se aprende de las enfermeras con las que trabajas, de los médicos, auxiliares, celadores y sobre todo de los pacientes. De su lucha diaria, de sus miedos e inseguridades y en muchos casos de su fortaleza.

No es fácil ser alumna de enfermería, te levantas todos los días sin saber con qué enfermero vas a tener que trabajar (más en el caso de las urgencias que, debido a los turnos y las rotaciones dentro de los diferentes servicios de los que se compone, cada día estás con una persona nueva), si te van a dejar hacer esto o lo otro, o solo vas a ir a prácticas a mirar.

Llegas al hospital y resulta que muchas de las cosas que te  han enseñado en la carrera "no se hacen así", las enfermeras te enseñan sus técnicas, sus habilidades y algunos trucos, pero no siempre eso es lo correcto. Como alumnos estamos casi "obligados" a realizar las cosas como quiere nuestro tutor, de él depende nuestra nota, pero eso no significa que cuando acabemos la carrera debamos seguir sus pasos, si nosotros tenemos nuestra manera de hacer las cosas y, es la correcta, esa es la forma en la que trabajaré cuando sea una profesional más. 

Somos esponjas, observamos cómo se hacen las cosas, cómo las hacen unos u otros y reflexionamos sobre la manera correcta.

De estas prácticas sobre todo me llevo experiencia en técnicas, vvp, analíticas, gasometrías arteriales, sondajes nasogástricos y vesicales. Técnicas básicas y sencillas que nos acompañarán a lo largo de toda nuestra vida profesional y la soltura que aquí adquieres es vital para sentirte más cómoda y segura al realizarlas. Por ejemplo, yo llegué a la urgencia habiendo hecho una única gasometría arterial y es una técnica que parece sencilla pero no lo es. 

En las urgencias se hacen mucho y al principio te acompañan y te observan, te dan consejos,..pero luego llega un momento que vas tu sola a realizar una técnica que no siempre sale. Hablando con mis compañeras al principio nadie se atrevía o quería ir sola por las mañanas a sacar una gasometría, al principio no nos salían, pero llegó un momento en el que una sale bien. A partir de ahí tu confianza aumenta y te sientes mucho más segura no sólo en esa técnica sino en todos los demás ámbitos.

Los enfermeros con los que hemos trabajado, en general nos han tratado muy bien, nos han enseñado lo que han podido y hemos aprendido de ellos. Unos se vuelcan más contigo que otros, unos tienen más ganas de enseñar que otros pero nuestra "misión" en las prácticas es aprender y si alguno no tiene interés pues aprendes de lo que ves o simplemente te vas con otro.

Pero en la urgencia hay mas alumnos, otros alumnos de enfermería y alumnas de auxiliares de enfermería. No me puedo olvidar de ellas en esta última entrada, nos hemos apoyado mucho entre todas, hemos pasado muy buenos momentos juntas, si alguna de las alumnas de auxiliares no sabían algo enseguida acudían a una de nosotras para que se lo enseñáramos y explicásemos. Hemos formado un gran equipo, un equipo de alumnas en el que nos entendemos y ayudamos unas a las otras en este duro camino que son las prácticas.

Como alumnos soportamos mucha presión, cada día con una persona diferente, con una forma diferente de trabajar y tu te tienes que adaptar a ello, no tienes muchas posibilidades de trabajar realmente a tu manera y como a ti te gustaría, pero no tenemos que perder nuestra esencia y tenemos que ir forjando poco a poco nuestro modo de trabajo. 

Las áreas de las urgencias que más me han gustado han sido:

-Boxes porque se aprende mucho y pasa un gran volumen de pacientes a lo largo del día lo que te permite vivir muchas situaciones diferentes.

-Triage porque ves a todo el mundo que llega a la urgencia y te haces una idea general de que patologías son más o menos graves, aprendes a valorar al paciente en muy poco tiempo y eso lo considero de gran importancia en nuestra profesion.

-Observación que, aunque no haya sido una semana muy ajetreada me ha gustado la forma de trabajar que se tiene en esta sección, es parecido a una planta pero con matices, estás en contacto visual con los pacientes en todo momento, alerta por si pasa algo,...

Como conclusión terminaré este blog diciendo que estas prácticas no me han defraudado, que me alegro de haber elegido urgencias y este hospital, que me llevo muchos conocimiento y alguna que otra amiga.

Todavía queda camino por delante y, ¡Hay que seguir aprendiendo!

FAMILIA COMO ADMINISTRADOR DE CUIDADOS

Tengo un paciente, 70 años, fumador y bebedor habitual. Ingresa por un intento autolítico mediante la ingesta de pastillas de ácido valproico, debido a una discusión con un miembro de su familia. 

Portador de una sonda nasogástrica, una sonda vesical, dos vías venosas periféricas, monitorizado y con contenciones mecánicas. 

Dicho paciente presenta durante todo el turno bajo nivel de conciencia y mucha agitación.

Aún con la medicación pautada para disminuir la agitación y las medidas de contención, el paciente sigue muy nervioso y agitado. En dos ocasiones le tenemos que canalizar otras vías porque se las ha arrancado.

Una de las veces que empezó a intentar deshacerse de todos los cables y todo lo que tenía puesto, me levante y simplemente le hablé tranquilamente y le cogí la mano. Fue un gesto que me salió sin pensar, el hombre inmediatamente me miró y, aunque no habló, vi en su mirada que eso era lo único que necesitaba, un poco de atención y de comprensión. Cerró los ojos y se quedó dormido, me quedé un ratito con él, abrió los ojos asustado y cuando me vio allí, sonrió y los volvió a cerrar. El paciente tenía una deprivación alcohólica, se le ponían fármacos para ayudarle, pero muchas veces lo que verdaderamente hace falta es contacto con el paciente. En este caso era más efectivo el contacto y la confianza que el administrarle o no un Tranxilium. 

Esto me llevó a pensar en su familia, minutos antes había pasado a visitarle su hijo, casi ni se acercó a la cama, casi no habló con él,...Se dirigió al médico para interesarse por su salud y a los cinco minutos se fue.

 

En el caso de este paciente, ¿no se podía haber quedado la familia con él? ¿ no podría la familia hacerle mejorar? Lo que yo hice ¿no lo haría mejor la familia?

La observación es una zona de la urgencia en la que, en muchas ocasiones, es muy limitado el tiempo de visitas. A ser posible, en algunos casos, sería beneficioso un horario de visitas flexibles, en la que por mútuo acuerdo, entre profesionales y familia, se determine la duración y el número de visitas del paciente. 

Las visitas familiares y el contacto con el personal de la urgencia que les atiende disminuye el estrés y la ansiedad del paciente y de la misma familia, así como mejora los resultados y disminuye el riesgo de complicaciones en los pacientes.

A la vez que es beneficioso para el paciente, es beneficioso para todo el equipo. Por ejemplo, al establecer un horario de visitas flexibles se acomodan mejor las responsabilidades familiares que puedan existir fuera del hospital y el cuidado del enfermo, así como se mejora la comunicación entre familia y profesionales.

La familia, sólo con su presencia, ya está cuidando al paciente, como enfermeras debemos enseñarles qué actitud deben adoptar, cómo deben acompañar al paciente y enseñarles a comunicarse con él. La familia sobre todo contribuye al cuidado del paciente dándole apoyo emocional.

Los profesionales debemos dar información sobre el entorno y actuar de una forma que se adapte a las características y necesidades de cada paciente y su familia.

Como conclusión creo que la presencia de la familia, siempre que sea posible debe considerarse como un cuidado esencial, que mejora la calidad de atención y contribuye a una mejor recuperación de los pacientes. En este caso, no puede hacer mucho, los familiares no volvieron a aparecer y yo, como alumna, tengo muy poca voz dentro de la unidad. Espero que cuando yo sea una enfermera más, poder hacer algo en este tipo de situaciones, luchar por el confort y el bienestar de esos pacientes, que necesitan un cuidado un poco más centrado en ellos y no sólo en su patología.

CONVULSIONES EN PEDIATRÍA

Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces los niños llegan a la consulta en la fase poscrítica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo.

Un día de esta semana llegó a la urgencia un niño acompañado por su profesora de la guardería, había tenido una crisis convulsiva y ya llegó en la fase post-crítica. Cuando estuve en la planta de pediatría casi no llegaban niños con crisis convulsivas, ya que la mayoría llegaba a la urgencia, se quedaban en observación unas horas y se iban a casa, por lo que me parece una buena forma de acabar la semana de mi rotatorio en pediatría repasando las convulsiones. Así también, sabre de qué manera actuar si algún día presencio alguna.

CONCEPTO

Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia.

Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término epilepsia.

Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos los niños han tenido algún episodio.

ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN

1) Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva

En este sentido es importante preguntar sobre las características de la crisis: ¿dónde se encontraba el

niño en el momento de la convulsión?, ¿qué estaba haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento esencadenante?, ¿existió pérdida de conciencia, cuánto duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimientos?, ¿hubo desviación de la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivación, incontinencia de esfínteres?.

Existe una serie de cuadros clínicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los más importantes son: síncope vasovagal, síncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación, vértigo paroxístico benigno, crisis histéricas, narcolepsia-cataplejía, trastornos del sueño, ataques de pánico,  igraña, tics, disquinesias paroxísticas, distoní- as, mioclonías fisiológicas.

Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas características específicas que los definen, en general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extracción de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecánicas como sujetar un miembro o cambiando de posición al niño.

2) Tratamiento de la crisis convulsiva

Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es común a todas las convulsiones (exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de elección es el fenobarbital en vez del diazepam).

Consideraciones generales

– La mayoría de los niños que tienen una convulsión llegan a la consulta en la fase poscrítica ya que lo habitual es que las convulsiones infantiles cedan espontáneamente. Así pues, cuando un niño se presenta con actividad convulsiva hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable.

– Cuanto más prolongada sea la crisis más difícil será su reversibilidad y peor su pronóstico.

Se define como status epiléptico aquellas crisis que se prolongan durante más de 30 minutos, o cuando las crisis se repiten durante este periodo de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia.

Por tanto, una convulsión es una urgencia neurológica que hay que intentar que ceda lo antes posible.

– El éxito del tratamiento no dependerá, en general, de la elección de uno u otro medicamento                                  antiepiléptico, sino en el hecho de seguir protocolos de actuación sistematizados. Los errores más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar adecuadamente, administrar dosis insuficientes de antiepilépticos y no dar tiempo a que la medicación alcance niveles terapéuticos.

3) Anamnesis

Mientras se trata la convulsión, otra persona deberá realizar una historia clínica rápida de urgencias a los familiares para intentar conocer la naturaleza de la crisis. Los aspectos más importantes sobre los que

debe incidirse son:

– ¿Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infección del sistema nervioso central o de una causa metabólica y sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas de onvulsiones febriles.

Sin embargo, en aquellos niños que tienen fiebre y no cumplen las características de convulsión febril, es fundamental descartar la posibilidad de infección del sistema nervioso central (meningitis, absceso cerebral).

– ¿Es la primera convulsión o ya ha tenido más crisis?. En los niños que han tenido más crisis,es importante conocer si han sido diagnosticados de alguna enfermedad neurológica, si tienen retraso psicomotor, qué tipo de medicación están tomando y el grado de control de sus crisis. La causa más frecuente de convulsión en los niños que han tenido más crisis afebriles y que están con medicación anticonvulsiva es la existencia de niveles infra-terapéuticos de medicación.

– ¿Ha podido existir algún factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre?. En los niños afebriles, sobre todo si es la primera convulsión, es fundamental conocer si existe algún factor asociado o precipitante. En muchas ocasiones las crisis no podrán controlarse totalmente hasta que no es tratada la causa desencadenante. En los neonatos y en los lactantes es importante investigar la existencia de patología pre y perinatal (prematuridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia) o de cuadros que puedan producir alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia). En todos los niños se

valorarán los antecedentes de traumatismos previos, la existencia de hipertensión intracraneal o focalidad neurológica (cefalea progresiva, vómitos, alteraciones oculares, déficits neurológicos), así como la posible ingestión de tóxicos accidental (niños pequeños) o voluntaria (adolescentes).

4) Examen físico
a) Valoración del estado general.
 Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias) e hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial, alteración del patrón respiratorio, vómitos).
Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.

b) Exploración general.

 En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada por aparatos buscando signos de infección focal (otitis), deshidratación, lesiones en la piel (manchas de “café con leche” en la neurofibromatosis, adenomas sebáceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se explorará el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensión intracraneal) y se medirá el perímetro cefálico (microcefalia en las infecciones congénitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural).

c) Exploración neurológica.

Debe ser minuciosa con especial atención a los signos de infección intracraneal (meningismo, alteración del sensorio) o de focalidad neurológica. Es importante realizar repetidamente el examen neurológico, sobre todo cuando la recuperación del sensorio es lenta o existen déficits neurológicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.

5) Pruebas complementarias

No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que han tenido una

convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas.

Estudio metabólico, punción lumbar, Tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM), electroencefalograma,...

bibliografía: Molina Caballero JC, de la Torre Espí M.Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. CONVULSIONES. Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

PAPEL DE LA FAMILIA EN PEDIATRÍA

La población infantil es muy distinta de la adulta, y uno de los retos que esto supone para nosotros es cambiar la forma de trabajar con ellos, sin olvidar todo el camino que hemos recorrido en nuestro aprendizaje hasta ahora.

Existen una serie de variables que intervienen en una experiencia de hospitalización y que pueden influir en las reacciones del niño enfermo hospitalizado, la naturaleza de la enfermedad, la duración de la hospitalización, experiencias previas en hospitales y con médicos, comprensión de lo que les ocurre, el lenguaje que con él se utilice, la edad, sexo y desarrollo cognitivo.

El niño se encuentra en un ambiente extraño; olores extraños y rodeado de gentes vestidas de formas extrañas. Allí no se sabe nunca lo que va a ocurrir. Por la noche encienden luces y le colocan termómetros o le pinchan. Todo ha cambiado; el sueño, las comidas,..

Todas estas variables nosotras, las enfermeras que estamos con ellos, no podemos olvidarlas nunca ya que, según mi punto de vista, también es parte de nuestro trabajo que el niño se encuentre cómodo en el hospital. Si para un adulto es difícil estar en el hospital, para un niño lo es mucho más. También es verdad que los niños se adaptan más rápido pero eso no es posible si desde un principio no nos acercamos a ellos con amabilidad, con una sonrisa, les hacemos participativos de su cuidado (por ejemplo explicándoles mediante el juego qué vamos a hacer, dejar hablar al niño si tiene dudas...)

Otro punto característico de la hospitalización infantil es la relación con la familia del niño. Cuando un niño va a tener la experiencia de estar hospitalizado o en el caso de las urgencias, deba quedarse en observación o en la sala de espera mientras llegan resultados, es muy importante la preparación y participación de madre/padre, o en su defecto, otro familiar.

Hay que tratar que los padres, en colaboración con los profesionales, consigan minimizar los efectos perjudiciales y potenciar los efectos beneficiosos de la experiencia de hospitalización.

No sólo nos tenemos que poner en el lugar del niño que está enfermo, también en el lugar de sus padres.

Los padres deben estar en todas las experiencias estresantes para el niño como por ejemplo, en las curas o en la canalización de vías. El niño siempre estará acompañado por algún familiar. Para nosotras a veces esto es difícil, nos ponemos más nerviosas,...Por ejemplo al canalizar una vía a un niño muchas enfermeras piden a los padres que salgan fuera. Por una parte creo que puede ser beneficioso para nosotras no tener la presión de una madre preocupada cuando hacemos una técnica que no gusta a nadie, pero por otro creo que es perjudicial para el niño ya que todo se sienten más protegidos cuando están sus padres con ellos. Creo que debería primar ante todo el confort y la seguridad del niño.

Normalmente solo se puede quedar una persona acompañando al niño, pero en muchas ocasiones hacemos la vista gorda y permitimos la entrada de más familiares, todos ellos preocupados por el estado del enfermo.

Para que puedan afrontar y adaptarse a la enfermedad de su hijo los padres han de estar muy informados. Una de las cosas que he observado es que, cuando entras en la observación y vas a valorar a uno de los niños los padres enseguida se ponen a su lado. Miran de cerca todo lo que le haces, preguntan como está, si ha mejorado, cómo lo vemos nosotras,…

Están mucho más pendientes de todo lo que pasa alrededor del paciente si lo comparo con los familiares de los adultos. Yo me pongo en su lugar y la verdad, haría exactamente lo mismo. Yo como alumna de enfermería procuro saber bien lo que tengo que hacer antes de entrar en una habitación sobre todo, si voy yo sola.

Frente a los padres no puedes dudar porque entonces no se fiarán de ti con respecto al cuidado de su hijo.

A modo de conclusión dejo colgada una imagen que creo que resume muy bien lo que quiere un niño cuando está en el hospital.

URGENCIAS PEDIÁTRICAS

Esta semana me toca rotar por urgencias pediátricas. Todo el mundo dice que es la zona más tranquila de la urgencia, y tienen razón. Que no haya mucho volumen de niños no significa que aprendas menos, a veces, sucede incluso lo contrario. Lo que aprendes lo aprendes mejor. Puedes pararte un poco más con cada niño y con su familia y siempre te sacan una sonrisa.
Será la parte más tranquila pero es la más bonita y, para mí, una de las más gratificantes.

He llegado y había un montón de niños ingresados en observación, aunque a lo largo de la mañana les fueron dando el alta a todos. ¡¡Llega la época de las bronquiolitis!! Mi entrada de hoy irá dedicada a dicha enfermedad ya que considero que probablemente sea lo que más vea esta semana y siempre es bueno repasar y tener claros algunos conceptos.


La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%, con un incremento importante en los últimos años.

La bronquiolitis aguda supone una importante demanda asistencial, no sólo en el ámbito de la Atención Primaria, donde genera un importante número de consultas, tanto en fase aguda como en fase de secuelas, sino también a nivel hospitalario, con grandes requerimientos de asistencia en el área de Urgencias e importante número de ingresos en época epidémica.

Es una enfermedad provocada por una infección que afecta partes de la vía aérea, denominadas bronquiolos.


El sector comprometido se inflama, y se llena de mucosidad haciendo que al niño le resulte difícil repsirar. Los lactantes y niños pequeños  son afectados con mayor frecuencias porque sus vías aéreas se bloquean más fácilmente que las de los niños más grandes o adultos.

La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sinticial respiratorio (VRS) en el 60-80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza y parainfluenza,..

Cuadro clínico:

En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años que padece un cuadro agudo de obstrucción de las vías respiratorias inferiores caracterizado por tos, silibancias, crepitantes, y respiración entrecortada y rápida. Puede existir también cianosis, pausas de apnea, fiebre, tiraje y aleteo nasal sobre todo en bebés muy pequeños.

Factores de riesgo:

-Menor de 6meses.

-Falta de lactancia materna.

-Hacinamiento.

-Guarderías.

-Padres fumadores.

El tratamiento es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituyen el pilar fundamental. En ocasiones es necesaria terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación. El uso de los broncodilatadores está muy extendido pero no se ha demostrado su eficacia.

¡Me queda todavía una semana por delante para disfrutar de los peques! Me encantan los niños, siempre se me han dado bien. Es una gran oportunidad que en un mismo rotatorio de prácticas puedas pasar de una etapa de la vida a otra. Notas el cambio, ves la evolución, las diferencias,...

Bibliografía: apuntes enfermería pediátrica y neonatal. 2ºenfermería URJC

MIEMBRO FANTASMA

Hoy tenía ingresado en una de las habitaciones de trauma un paciente de 79 años. Estaba en urgencias por posible isquemia del MII. Tiene Diabetes tipo 2. Sufrió una amputación supracondílea en Octubre de 2010 del MID.

Cuando he ido a verle a primera hora de la mañana, me comentó que sentía dolor, tanto en la pierna que le quedaba como en la que ya no tenía. Me dijo que sufría de lo que se denomina síndrome del miembro fantasma. Él sabe que le falta parte de la pierna pero siente dolor igual. Me ha impactado la manera que tenía de hablarme y me ha entrado curiosidad por conocer más cosas de los miembros fantasmas. 

El síndrome del miembro fantasma es la percepción de sensación de que un miembro todavía está conectado al cuerpo y está funcionando con el resto de éste; La explicación más plausible consiste en que el cerebro sigue teniendo un área dedicada al miembro amputado por lo que el paciente sigue sintiéndolo. Entre el 50 y 80% de las personas amputadas experimentan estas sensaciones fantasmas en su miembro amputado, y la mayoría de éstas personas dice que las sensaciones son dolorosas.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo que incrementan las probabilidades de desarrollar síndrome del miembro fantasma son:
- Dolor pre-amputación.
-Coágulos sanguíneo.
- Infección del miembro antes de la amputación.
- Daño previo en la médula espinal o en los nervios periféricos que abastecían el miembro afectado.

Lo que más preocupa a los pacientes y a los médicos son las sensaciones dolorosas del miembro fantasma, ya que es un dolor difícil de controlar.

La fuerte intensidad y la detallada descripción de las sensaciones fantasmas que hacen los pacientes afectados, sugiere que deben existir ciertos mecanismos fisiológicos que constituyan la base neurobiológica del miembro fantasma.

Según la Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP) se ha de distinguir entre sensaciones dolorosas y no dolorosas en el miembro fantasma y en el muñón. De acuerdo con diversos estudios, entre el 70% y el 100% de los pacientes amputados afirman experimentar con nitidez sensaciones exteroceptivas no dolorosas (por ejemplo picor, la forma y movimiento de los dedos, etc...) procedentes del miembro fantasma. Pero para el 60-85% de estos mismos pacientes estas sensaciones se convierten en dolorosas.
El dolor del miembro fantasma depende de factores tanto periféricos como centrales. Los factores psicológicos no parecen ser la causa del problema, pero pueden influir en su evolución e intensidad.

TRATAMIENTO: 

- Avisar en el preoperatorio de que puede experimentar el síndrome del miembro fantasma.

- Tras la cirugía se debe examinar el muñón de forma regular. utilizar los términos muñón y miembro residual para que los pacientes se acostumbren a ello.

- Cualquier evidencia de infección del muñón se debe tratar con prontitud.

- Instruir al paciente en el uso de vibradores mecánicos para fortalecer los músculos.

- Se debe fortalecer el muñón por medio del movimiento imaginario del miembro amputado.

- Proporcionar prótesis funcionales.

- En algunos casos se puede necesitar tratamiento psiquiátrico. Hipnosis, imaginación, psicoterapia,...

- El paciente debe reanudar la manipulación y el movimiento normal del muñón.



Bibliografía: Edwim Peñate. Dolor en un miembro fantasma. 2006

VENDAJES

Mi semana rotando en la zona de Cirugía y Trauma no está siendo muy buena en cuanto a la llegada de pacientes. Esta zona de la urgencia está bastante tranquila. Debido a la escasez de pacientes y para que aprenda y pueda aprovechar cuando venga alguno, el enfermero con el que me ha tocado hoy me ha enseñado a realizar vendajes y férulas.

Primero una compañera que ya había rotado por trauma me vendó y más tarde me puso una férula. Luego hice yo lo mismo con el enfermero. Mi compañera y yo practicamos y al ponerte en la piel del paciente también ves los fallos que puedes cometer y se afianza todo mucho mejor.

 Me parece una buena manera de aprender y me sentí muy cómoda al ver que el enfermero tenía ganas de enseñarme. Existen muchos tipos de vendaje, solo se puede ser experto con la práctica. Me ha parecido interesante hacer unos pequeños apuntes de las normas generales que hay que tener en cuenta a la hora de realizar vendajes a los pacientes.

NORMAS GENERALES EN LA REALIZACIÓN DE VENDAJES:

- Lavado de manos antes y después de cada vendaje.

- Impedir el contacto entre zonas dérmicas aislándolas con gasas.

- Proteger las prominencias óseas antes de vendarlas.

- Utilizar la venda más adecuada para el fin del vendaje.

-  No iniciar ni finalizar el vendaje directamente sobre una herida o un área sobre la que sea posible que el paciente ejerza algún tipo de presión.

- Vendar de la parte distal a proximal.

. Vendar de una manera uniforme y firme. La tensión y la presión deberán mantenerse iguales durante todo el proceso.

- En caso de colocar un apósito, cubrirlo.

- Dejar el extremo distal de la zona vendada libre para comprobar la vascularización, movilidad y sensibilidad.

- Fijar el vendaje con esparadrapo.

- Revidar el vendaje con esparadrapo.

- Revisar el vendaje y buscar signos de alteración de la circulación.

FÉRULA DE YESO:

Para confeccionar y aplicar una férula tendremos en cuenta, de manera resumida, los siguientes puntos:

- Se una una venda enyesada que se pliega sobre sí misma.

- La longitud se calcula por medición directa sobre la superficie a inmovilizar.

- El grosor ha de ser, aproximadamente, de 0.5 cm (12-13 capas)

- Previamente a la aplicación de un yeso la piel se tiene que proteger con vendaje de algodón, teniendo especial cuidado en la protección de las prominencias óseas.

- La férula debe ajustarse exactamente al contorno del miembro sin dejar rugosidades que puedan provocar lesiones por decúbito.

- Por último fijaremos la férula con venda de crepe.

Cuando realizamos un vendaje o ponemos férulas, a no ser que el médico nos diga otra posición debemos vendar en posición funcional. ¿Cuál es la posición funcional?

- Hombro: codo en flexión adosado al tórax.

- Codo: Flexión de 90º

- Muñeca: Extensión de 20º

- Cadera: flexión de 20-30º

- Rodilla: Flexión de 20º

- Tobillo: ángulo recto (posición neutra 90º)

RECOMENDACIONES AL ALTA:

- Acudir al especialista si se rompe, se suelta, existe dolor persistente, manchas o entumecimiento de las partes distales. Si se hinchan o se ponen cianóticos los dedos. Se aconseja que no se pinten las uñas para poder observar mejor.

- Bajo ningún concepto el paciente debe humedecer, cortar, calentar, romper o actuar sobre el yeso.

- Es muy importante movilizar los dedos y las articulaciones libres.

- No rascarse ni introducir objetos entre la piel y el vendaje por la posibilidad de hacerse heridas y que se infecten o maceren.

Bibliografia: Roces Camino JR, Fernandez Martín C. "Manual de vendajes funcionales en consulta de enfermería de Atención Primaria"

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA

Hoy he comenzado mi rotación en Urgencias de Traumatología y Cirugía.

Esta zona de la Urgencia está formada por:

-          - una sala de espera;

-           -2 habitaciones, la primera con tres camas y la segunda con dos, para aquellos pacientes que vamos a tener que administrar analgesia o hacerles diferentes pruebas y no pueden estar sentados, o bien, aquellos que van a ingresar o van a ir a quirófano;

-         - una sala de que podemos considerar de tratamiento. En ella los médicos valorar a los pacientes, ponemos vías, sacamos analítica, administramos analgesia así como realizamos vendajes, ponemos férulas, se escayola, se suturan heridas,… Dicha sala tiene tres camillas, ordenadores y distinto material de traumatología, así como los fármacos más usados en traumatología.

En esta área suelen estar son dos médicos, una enfermera y una auxiliar de enfermería. El material que tenemos en la sala a grandes rasgos es el siguiente: vendas de algodón, vendas elásticas y adhesivas (Tensoplast®), vendas de crepe de diferentes tamaños, tracciones blandas, yeso, cabestrillos, férulas metálicas para reforzar sindactilias, sierra para la retirada de los yesos. En una estantería a parte encontramos pinzas kocher, pinzas de disección, bisturís de diferente tamaño y forma, kit de sutura, puntos de aproximación, tijeras, quitagrapas, mosquito curvo y recto, pinza pean así como hilo de sutura, de seda, monofilamento (Prolene®) y absorbible (Vicryl®).

Ha sido un día tranquilo, no ha habido prácticamente nada en toda la mañana. Una de las cosas que he aprendido a hacer hoy es la sindactilia. Es sencillo pero hay que saber hacerlo.

SINDACTILA:

Es una técnica utilizada para inmovilizar los dedos. Se utiliza en caso de esguinces interfalángicos o cintusiones (la mayoría provocadas por juegos como el baloncesto, balonmano,…)

El material utilizado es muy simple: Una gasa y tiras de esparadrapo.

La técnica consiste en la unión de dos dedos, el afectado y el sano contiguo. Se coloca un trozo de gasa entre los dos dedos que vamos a unir para almohadillar y evitar roces. Se colocan las tiras de esparadrapo uniendo los dos dedos dejando libres las articulaciones interfalángicas. Durante la colocación debemos mantener los dedos ligeramente flexionados.

Como he mencionado antes el día ha estado demasiado tranquilo para mi gusto en lo que a la zona de trauma y cirugía se refiere. Espero que el resto de la semana pueda ver y aprender más cosas, vendajes, férulas, escayolas,…

bibliografía: Apuntes clínica I. URJC

ÚLTIMO DÍA EN BOXES

Hoy ha sido mi último día en Boxes, tras tres semanas puedo decir que he aprendido mucho. Cuando estás en un sitio durante un periodo de tiempo relativamente largo los conceptos, las técnicas y el funcionamiento del lugar se afianzan con más fuerza dentro de una misma.  También tienes más confianza y estás más suelta porque conoces el lugar.

En Boxes, como ya he comentado en entradas anteriores, las técnicas que más se realizan son canalizar vías, electrocardiogramas, BM-test, toma de constantes y extracción de analíticas.

Las patologías que he visto con más asiduidad son: Síndrome vertiginoso periférico, GEA y Cólicos nefríticos. Me parece interesante hacer un breve resumen de cada una estas patologías, me servirá para reforzar y afianzar los conocimientos adquiridos durante estos días.

VÉRTIGOS:

El sentido del equilibrio es el que nos da lo que se llama conciencia espacial, y las fuentes o vías de información que nos transmiten los eventuales cambios en esta relación son la vista, el laberinto posterior y la sensibilidad propioceptiva en las articulaciones y músculos y la sensibilidad exteroceptiva táctil.

El vértigo es toda incapacidad para mantener una posición deseada en el espacio o la sensación subjetiva de la pérdida de dicha posición, de esta definición se deriva que los vértigos pueden ser divididos en objetivos y subjetivos.

 - Objetivos: Cuando el paciente presenta evidencias clínicas de su incapacidad de equilibrio que puede variar desde la pérdida total  de la capacidad de mantener la postura deseada, hasta diversos grados de ésta como una marcha inestable u oscilaciones corporales en la bipedestación.

 - Subjetivos: Como su nombre lo indica, es la sensación personal de desequilibrio y no se traduce por una pérdida de estabilidad manifiesta clínicamente.

El vértigo periférico Se presenta como crisis súbitas de poca duración, quizás minutos u horas y se acompaña de manifestaciones auditivas como la sensación de plenitud, hipoacusia y acuífenos, así como síntomas neurovegetativos (sudoración, taquicardia, hipotensión y náuseas).

Etiología

El llamado vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el tipo más frecuente de vértigo. Se debe a una relocalización del grupo de cristales de calcio (conocidos en conjunto con el nombre de otoconia), que en condiciones normales se hallan en la utrícula del oído interno y que, por alguna razón, salen de su posición original y migran, con el tiempo, hacia uno de los canales semicirculares (por lo general hacia el canal posterior, debido a su posición anatómica). Cuando la cabeza gira (en particular cuando el cuerpo se coloca en decúbito), el cambio de su orientación respecto a la dirección de la fuerza de gravedad provoca un movimiento de los cristales más pesados, lo que causa un desplazamiento anormal del fluido interno del canal (la llamada endolinfa) y, por consiguiente, la sensación súbita de vértigo. La sensación surge sin que haya complicaciones adicionales.

-El síndrome de Meniére: por incremento de las presiones membranosas del oído interno.

-El neurinoma del VIII par craneal (el denominado nervio vestibulococlear o nervio auditivo-vestibular o nervio estatoacúsico).

-Procesos inflamatorio-infecciosos (laberintitis, fracturas del peñasco).

-Otros, como la ototoxicidad, la otosclerosis, y la enfermedad de Paget.

Características clínicas

La aparición del vértigo periférico es brusca (ante cambios posturales, especialmente en el decúbito), de corta duración, con sensación de giro del entorno, hipoacusia, acúfenos, manifestaciones vegetativas exacerbadas y una rápida recuperación.

En la mayor parte de los casos se utilizan medicamentos antihistaminicos, anticolinérgicos y antieméticos. 

Cuando el cuadro es muy intenso se realizan tratamientos quirúrgicos, con drenaje de la linfa mediante incisiones en el laberinto, la laberintectomía y, otras veces, la sección del nervio auditivo y del nervio vestibular.

GASTROENTERITIS AGUDA:

Bajo este término general se engloban diversos tipos de irritación e infección del tracto digestivo. Habitualmente se trata de una infección menor del tracto digestivo, que se produce cuando algunos microorganismos se multiplican con rapidez en el estómago y en el intestino. Aunque por lo general está causada por un virus, puede tener otros orígenes, como las intoxicaciones por alimentos contaminados o por medicamentos. Los riesgos que conlleva una gastroenteritis dependen de la edad, del estado de salud general del paciente y de las causas que la han generado. Estos síntomas desaparecen rápidamente después de 3-4 días. El tratamiento consiste en reponer agua y electrólitos (fundamentalmente sodio y potasio) y régimen bajo en celulosa (fibra).

Síntomas

La pérdida de apetito y las náuseas, seguidas de diarrea abundante, son los primeros síntomas de una gastroenteritis. Poco después se producen accesos de vómito y movimientos intestinales, con diarrea acuosa, dolores y espasmos abdominales, fiebre y extrema debilidad. Las emisiones fecales suelen ser muy líquidas y algunas veces, si la enfermedad se prolonga mucho tiempo, pueden llegar a contener sangre y mucosidades. Por lo general, los síntomas desaparecen después de dos o tres días. La diarrea y los vómitos que se presentan en un ataque de gastroenteritis originan una rápida pérdida de líquido y de elementos químicos, como sodio o potasio, lo cual puede causar una deshidratación grave, que alteraría la función química del organismo y, si no se remedia, puede afectar la función del hígado y de los riñones. Los riesgos son mayores en el caso de los niños, sobre todo de los menores de 18 meses, y también en los ancianos.

Diagnóstico

Los síntomas de la gastroenteritis son muy evidentes a largo plazo. Si los síntomas persisten por más de tres días se pueden analizar muestras de materia fecal, vómitos, alimentos o sangre para identificar el agente etiológico y tomar medidas de prevención para que se erradique por completo.

CÓLICO NEFRÍTICO:

El cólico nefrítico o cólico renal agudo es un dolor repentino de gran intensidad que se produce generalmente por la presencia de cálculo en el conducto que va desde los riñones hasta el tracto urinario cercano a la uretra.

Etiología:

El dolor del cólico nefrítico es debido a espasmos musculares causados por la incrustación de una piedra de cristales en el ureter y el dolor se presenta incluso si el cálculo no da lugar a la obstrucción total del flujo urinario. En caso de obstrucción y aumento de la presión en la luz del túbulo uretral, se estimula la síntesis y liberación de prostaglandinas que inducen el espasmo del músculo liso que forma parte de la pared del ureter.

Cuadro clínico

Generalmente se produce en individuos que aparentan gozar de un estado de buena salud y, sin previo aviso, comienzan a sentir un dolor intenso en forma de cólico (característico de momentos de alivio y de repentino dolor intenso) en la parte inferior de la espalda y que se va extendiendo hasta la vulva, en las mujeres, y hasta los testículos, en los varones. Se producen manifestaciones vegetativas en una elevación de la frecuencia cardiaca, alteración de la presión arterial, palidez, sudoraciones fría y vómitos. Los enfermos se encuentran sumamente molestos, no pueden permanecer quietos, a menudo agitados, parecen incapaces de encontrar una posición cómoda sobre la cama.

Las náuseas y los vómitos se asocian a menudo con el cólico renal agudo y se producen en al menos el 50% de los pacientes. Las náuseas son causadas por la vía de la inervación de la pelvis renal, estómago y los intestinos a través del eje celíaco y nervio vago. Esto es a menudo agravado por los efectos de estupefacientes analgésicos, que a menudo inducen las náuseas y los vómitos a través de un efecto directo sobre la motilidad gastrointestinal y por medio de un efecto indirecto en la zona de activación quimiorreceptora en el bulbo raquídeo.

Tratamiento:

El tratamiento generalmente conlleva a la hidratación generosa. El tratamiento farmacológico incluye la administración de agentes espasmolíticos como la Butilescopolamina y analgésicos como el Nolotill. El tratamiento de elección en casos no complicados es de tipo conservador, con un buen control del dolor mediante analgesia convencional con AINE y manejo de la sintomatología acompañante (antieméticos, benzodiacepinas). En casos graves, se pueden usar analgésicos más potentes. Si la causa es efectivamente un cálculo renal, éste puede expulsarse espontáneamente, o bien debe ser eliminado con ayuda médica.

Bibliografía:

Síndrome vertiginosos. Disponible en:http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/otorrino/cap._4_libro2.pdf

Apuntes Clínica I, II y III. URJC